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Erschienen in Ausgabe: No. 31 (1/2008) Letzte Änderung: 23.02.09

Ethik in der Intensivmedizin: Möglichkeiten und Grenzen

von Karl Kardinal Lehmann

Media vita in morte sumus – Mitten im Leben sind wir vom Tod umfangen. Der Tod ist sicheres Los aller Lebenden und allgegenwärtig: In den Nachrichten weltweit, auch in unserem persönlichen Umfeld, wenn nahe Menschen sterben.

Wir dürfen froh und dankbar sein für die medizinischen Möglichkeiten, mit denen Leben heute gerettet und Leid gelindert werden kann. Aber manche Fälle haben uns doch auch schockierend vor Augen geführt, welche Gefahren damit zusammenhängen. Allzu leicht können Ärzte, Pfleger, Angehörige oder Richter zu Herren über Leben und Tod werden. Bei der Begleitung eines sterbenskranken Menschen geht es immer darum, Hilfe im Sterben zu leisten, aber nicht Hilfe zum Sterben, wenn damit eine direkte Herbeiführung des Todes gemeint ist.

I.

Der medizinische Fortschritt hat in den letzten Jahrzehnten zu einer schwierigen Situation geführt. Auf der einen Seite können durch moderne medizinische Möglichkeiten Krankheiten geheilt oder wenigstens aufgehalten werden, die noch vor wenigen Jahren als unheilbar gegolten haben. Auf der anderen Seite kann der Einsatz aller medizinisch-technischen Mittel heutiger Intensivmedizin dazu führen, das Leiden und Sterben von Menschen wesentlich zu verlängern. Alles muss darauf hinzielen, bis zuletzt ein Leben und Sterben in Würde zu ermöglichen. Dafür kann es notwendig sein, die intensive Medizin voll anzuwenden oder aber auf sie zu verzichten. Die letzte Entscheidung sollte aus der konkreten Situation des sterbenden Menschen heraus getroffen werden, wobei seine Wünsche und Bedürfnisse im Vordergrund stehen. Auf die „Patientenverfügung“ und ihre Problematik, die ich hier nur nenne, werde ich später etwas eingehen.

Die Chancen auch und gerade der Medizin kennen wir alle. Aber Grenzen? Wer Wissenschaft als Beruf ausübt, mag vielleicht sogar zuerst über einen solchen Begriff erschrecken. Die Wissenschaft scheint gerade dadurch Wissenschaft zu sein und zu bleiben, dass ihr niemand einfach von außen Grenzen setzt. Ihre Leistungsfähigkeit besteht gerade darin, dass sie bisherige Grenzen immer wieder neu in Frage stellt und überschreitet. Davon lebt der Anspruch auf eine zweckfreie Theorie, die diesen Namen verdient, und auf die Autonomie. Freilich wissen wir alle, dass es solche Grenzen gibt. Für den neuzeitlichen Menschen ist dieser Gedanke nicht einfach. Denn die Wissenschaft ist über Jahrhunderte fast ununterbrochen vorangeschritten. Jede neue Entdeckung hat zu neuen Fragestellungen und neuen Lösungsmethoden geführt. Immer wieder hat die Wissenschaft neue Explorationsfelder geschaffen und immer wieder Neuland betreten. Heute stoßen wir eher an die Grenzen, die mit unserer Endlichkeit zusammenhängen, auch im Blick auf die Ressourcen. Wir haben auch Grenzen durch Irrtumsmöglichkeiten: der wissenschaftliche Verstand verrennt sich in seine eigenen Unzulänglichkeiten. Es gibt auch harte ökonomische Grenzen, weil hier und dort der wissenschaftliche Fortschritt unbezahlbar wird. Dies sind mindestens praktische Grenzen. Aber lässt sich heute in den modernen Wissenschaften Theorie und Praxis so leicht trennen?

Wissen ist Macht. Dies ist eine alte Aussage. Immer schon hat die Wissenschaft die Welt tiefgreifend geprägt, indem sie sie fortlaufend verändert hat. Während früher jedoch die wachsende Fülle von Ergebnissen der Wissenschaft dem Leben diente und die Zivilisation förderte, ist hier - wenigstens in unserem Bewusstsein - ein Wandel eingetreten. Zwar erkannte man auch schon früher nachteilige Folgen, aber sie erschienen doch eher als geringfügig. In den letzten Jahrzehnten hat die wissenschaftlich-technische Entwicklung in zunehmendem Maß ein Problembewusstsein hervorgerufen: Neben den unbestreitbaren Segnungen für den Fortbestand und die Weiterentwicklung der menschlichen Kultur ist nicht zu übersehen, dass die Fortschritte auch dazu führen können, dass unsere Welt unumkehrbar geschädigt und dass alles menschliche Leben auf ihr zutiefst gefährdet wird.

Die Intensivmedizin verhilft Menschen in erstaunlicher Weise zum Überleben und stellt zugleich die schwierige Frage, ob Ärzte verpflichtet sind, alle therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen, auch wenn die Wahrscheinlichkeit besteht, dass nur vegetatives Fortleben erhalten wird. Darf man Leben, das hoffnungslos leidet, „künstlich“ beenden? Darf man überhaupt Hilfe zur Verlängerung des Lebens versagen? Schließlich denke man an Transplantationen aller Arten. Eine Grundschwierigkeit des Problems besteht darin, dass die Spannung zwischen dem technisch Machbaren und dem sittlich Verantwortbaren in unserer Gesellschaft meist überhaupt nicht wahrgenommen wird. Es mangelt auf weite Strecken an Sensibilität für die sittlichen Implikationen neuzeitlicher Naturbeherrschung. Sie erscheint nicht selten schon durch sich selbst gerechtfertigt: durch ihre Erfolge, durch ihre immer mehr um sich greifende Tendenz, durch ihre Veränderungsmöglichkeiten, durch ihr allgemeines Akzeptiertsein. Die Dominanz eines neoliberalen Denkens steigert diese Einstellung. Es gibt dadurch eine fast unangreifbare Immunität wichtiger technischer Prozesse gegenüber ethischen Anfragen. Wo sind diese mangelnden Sensibilitäten nun genauer begründet und wie lassen sie sich überhaupt aufspüren?

Zunächst ist die Eigendynamik der technischen Machbarkeit zu nennen. Vieles von dem, was hergestellt werden konnte, verfahrensmäßig technologisch erreichbar war, hat bis in unsere Zeit hinein eine derartige Suggestivkraft gewonnen, dass es beinahe normative Kraft annahm. Je höher der Entwicklungsstand der Technik in einzelnen Bereichen ist, desto radikaler scheint sich die Weiterentwicklung zu beschleunigen. Die Anstöße zum „Fortschritt“ geschehen fast automatisch. Es ist nicht zufällig, dass in diesem Zusammenhang oft die Bilder eines abgefahrenen, sich immer mehr beschleunigenden Zuges, der nicht mehr gebremst werden kann, und einer Lawine, die ihre unwiderstehliche Kraft und Bewegung mitbringt, Verwendung finden. Im Zug der neuzeitlichen Naturbeherrschung wird die Veränderung von vornherein legitimiert und erscheint so immer wieder als notwendige „Optimierung“.

Ein weiterer Grund für das Zurücktreten des Bewusstseins um die sittliche Verantwortung technologischer Prozesse liegt nicht selten in der Anonymität des Geschehens. Dies hängt nicht nur mit der Eigendynamik dieses Prozesses und der Arbeitsteilung bzw. Teamarbeit der daran Beteiligten zusammen, sondern viele Prozesse laufen in ihrer Zwangsläufigkeit geradezu ohne eindeutig erkennbares und Verantwortung tragendes Subjekt ab. Niemand hat mehr eine individuelle Steuerungsmöglichkeit für das Ganze, auch wenn jeder zu seinem Teil zum „Funktionieren“ eines Systems beiträgt. So kann auch nicht immer leicht das beliebte „Verursacherprinzip“ angerufen werden, da sich in vielen Bereichen konvergierende Effekte, die sich unterschwellig ergänzen, anhäufen, sich so zur Schädlichkeit aufsummieren und einen erträglichen Schwellenwert überschreiten. Diese Strukturen verstärken die relative Unkontrollierbarkeit und vermindern so auch die sittliche Verantwortungsfähigkeit. Wir erleben dies besonders auch bei Fragen der Biomedizin am Lebensbeginn und ihren ethischen Implikationen. Wir spüren das Gewicht dieser Fragen gerade wieder sehr deutlich, z.B. beim Klimaschutz.

Eine gewisse Chance besteht darin, dass sich eine neue ethische Betrachtung des technisch Machbaren trotz dieser Tendenzen beinahe wie von selbst auferlegt. „Der endgültig entfesselte Prometheus, dem die Wissenschaft nie gekannte Kräfte und die Wirtschaft den rastlosen Antrieb gibt, ruft nach einer Ethik, die durch freiwillige Zügel seine Macht davor zurückhält, dem Menschen zum Unheil zu werden.“ (H. Jonas, Das Prinzip Verantwortung, Frankfurt 1985, 7)

II.

Grundlage für unsere Diskussion ist die anthropologische Herangehensweise. Wir können medizinisch über das Leben des Menschen, seinen Beginn und sein irdisches Ende diskutieren, wir können juristische Details klären oder gesetzgeberische Handlungen einfordern. Entscheidend ist bei allen diesen Perspektiven aber, von welchem Menschenbild wir ausgehen. Um so dringlicher wird die Frage, wie man die Menschenwürde besonders als „absoluten Wert“ begründet. Manche fragen sich, wie in unserem durch und durch säkularen Zeitalter mit abnehmender Religiosität die Menschenwürde begründet werden kann.

Im theologischen Bereich, aber auch darüber hinaus, ist man rasch bei der Gottebenbildlichkeit des Menschen im Sinne der ersten Schöpfungsgeschichte auf der ersten Seite der Bibel (Gen 1,26 f.). Aber man darf es sich hier nicht zu einfach machen. Es gibt noch viele Quellen für diese Menschenwürde von der Antike bis in die Aufklärung. Man hat sich auch im Bereich unserer Kirchen manchmal schwer getan, allen Menschen diese Würde mit ihren Rechten einzuräumen. Man denke z.B. an die Sklaven. Die unantastbare Menschenwürde präzisiert sich in unverlierbaren Menschenrechten. Es geht um eine fundamentale Rechtsgleichheit.

Aber die Frage bleibt: Wie soll diese allgemeine Menschenwürde begründet werden? Dafür ist die Berufung auf die erste Seite der Bibel durchaus angemessen: „Und Gott sprach: Lasst uns Menschen machen als unser Abbild, uns ähnlich...Gott schuf also den Menschen als sein Abbild; als Abbild Gottes schuf er ihn.“ (Einheitsübersetzung), oder: „ ... ein Bild das uns gleich sei...Und Gott schuf den Menschen zu seinem Bilde, zum Bilde Gottes schuf er ihn.“ (Revidierte Luther-Übersetzung) oder: „Machen wir den Menschen in unserem Bild nach unserem Gleichnis... Gott schuf den Menschen in seinem Bilde, im Bilde Gottes schuf er ihn“ (Buber-Rosenzweig).

Man muss dieses Wort sorgfältig bedenken. Der Mensch wird dabei als Repräsentant Gottes für das Lebendige neben ihm bestimmt. Ganz deutlich werden auch die Unterwerfung der Erde und die Herrschaft über die Tiere als Grundaufgaben herausgestellt. Heute wissen wir, dass der Ausdruck „Bild Gottes“ in Königsaussagen verwurzelt ist und dem Menschen wirklich eine hoheitlich-herscherliche, zentrale Stellung im Ganzen der Schöpfungswelt zuspricht. Man darf die Worte nicht entschärfen, denn es ist wirklich ganz konkret vom „Unterwerfen“ und „Niedertreten“ die Rede. Aber wir dürfen auch nicht stillschweigend einen neuzeitlichen Herrschaftsbegriff benutzen, der mit Ausbeutung identisch wäre. Denn zum Sinn des damaligen „Herrschen“ gehört nicht minder die Fürsorge, damit die Kreaturen schöpfungsgemäß zusammenleben. Also gehört auch Hegen und Pflegen zu diesem Dienst. Nur so ist der Mensch Statthalter und Repräsentant Gottes, er ist nicht unumschränkter Herr. Er hat diesen Herrschaftsbereich der Erde zu Lehen, als Auftrag, als Mitgift, die er erhalten und bewahren soll. Dies gilt für die gesamte anvertraute Erde: für alle Geschöpfe, ja, letztlich auch für den Mitmenschen, der in seinen schwächsten Momenten der Fürsorge bedarf.

Der Mensch ist dadurch ausgezeichnet, dass er diese Fähigkeit zur Herrschaft und Sorge besitzt. Sie setzt voraus, dass sich der Mensch einen Überblick über den ihm anvertrauten Bereich und seine Möglichkeiten verschafft, die Situation erkennt und seinen Willen durchsetzen kann. Also besteht diese Auszeichnung des Menschen in der Vernunft, in der Urteilskraft und im Willen. Die Tradition hat immer wieder Gottebenbildlichkeit so gedeutet, etwa Thomas von Aquin: „Der Mensch überragt alle anderen Lebewesen durch seinen Verstand und seine Vernunft. Also ist er Ebenbild Gottes nach seiner Vernunft und seinem Verstand.“ (S.th I, qu.3, art. l)

Dabei ist nicht zu übersehen, dass der Text eine doppelte Bedeutung anspricht. Der Mensch hat diese Auszeichnung des königlichen Statthalters Gottes auf Erden. Es gehört zu seiner Ausstattung von der Schöpfung her, also zu seinem Menschsein. Es ist aber auch ein Auftrag, der erst noch erfüllt werden muss. Er ist also eine ethische Aufgabe, die Achtung gerade in der Wahrnehmung dieses Schöpfungsauftrages voraussetzt. Der Mensch kann nicht auf der Erde wüten und sie verbrauchen, wie er will. Es ist seine erste Pflicht, für die Sicherung des Lebens der ihm unterworfenen Welt und damit für den inneren und äußeren Frieden zu sorgen. Und dieser Auftrag gehört von Gott her zum inneren Bestand der Schöpfung. Man muss das Wort „Würde“ beachten. Sie eignet den Menschen von der Schöpfung her. Nicht wir verleihen sie ihm. Darum darf sie auch nicht angetastet werden. Sonst verliert auch derjenige, der dies tut, seine eigene Würde.

Diese Einsichten beschränken sich nicht auf die Bibel und die Theologie. Sie haben auch das Denken in anderen Bereichen angestoßen. Ich möchte in diesem Rahmen nur auf zwei kurze Beispiele verweisen. So auf Kant, der sagt: „Was einen Preis hat, an dessen Stelle kann auch etwas anderes ... gesetzt werden, was dagegen über allen Preis erhaben ist ..., das hat eine Würde. Der Mensch und überhaupt jedes vernünftige Wesen existiert als Zweck an sich selbst, nicht bloß als Mittel zum beliebigen Gebrauche für diesen oder jenen Willen.“ (Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, 2. Abschnitt) Über alle Wertungen und jeden Preis erhaben, darf der Mensch niemals bloß als „Mittel“ gebraucht werden. Nichts anderes meint Hegel, wenn er davon spricht, dass dieser Gedanke der Person „von unendlicher Wichtigkeit“ ist (Grundlinien der Philosophie des Rechts, § 209). Es ist also nicht so, dass die Menschenwürde nur ein unverdauter biblischer Rest wäre, auf den man letztlich verzichten kann. Dann sollten wir aber auch das ganze Sinnpotenzial nützen, das in der Bibel steht.

Dies ist auch der Grund, warum diese letzte Tiefe der Menschenwürde und damit auch der Menschenrechte gegen alle Versuchungen der Menschen, sich in falscher Weise zum Herrn des Lebens aufzuspielen, von Gott kommt, in ihm Schutz findet, dass er aber auch Achtung verlangt. Nicht zuletzt darum beginnt auch die Präambel unseres Grundgesetzes: „Im Bewusstsein seiner Verantwortung vor Gott und den Menschen ...“

Nur so haben wir auch den rechten Geist, um angesichts der Größe des Menschen keinem Allmachtswahn zu verfallen, sondern beides zu bewahren: das Staunen vor seiner Größe und die Demut des Herrschens. Dies können wir nur vor Gott, denn dieser lässt uns unverkürzt die Größe des Menschen, gewährt uns aber auch immer wieder Vergebung, wenn wir in unserer Hybris straucheln. Erinnern wir uns an die Worte von PS 8: „Herr unser Herrscher, wie gewaltig ist dein Name auf der ganzen Erde; über den Himmel breitest du deine Hoheit aus. Was ist der Mensch, dass du an ihn denkst, des Menschen Kind, dass du dich seiner annimmst? Du hast ihn nur wenig geringer gemacht als Gott, hast ihn mit Herrlichkeit und Ehre gekrönt. Du hast ihn als Herrscher eingesetzt über das Werk deiner Hände, hast ihm alles zu Füßen gelegt.“ Dies gilt besonders für das überaus kostbare Geschenk des Lebens in allen seinen Phasen – vom ersten Beginn bis zu seinem natürlichen Ende. Was aber, wenn der Mensch selbst abhängig wird von anderen Menschen; wenn die Macht des einen es ermöglicht, sich über den anderen zu erheben, scheinbar sogar Richter über sein Leben und Sterben zu werden?

III.

Während der Dienst der Begleitung und Hilfe im Sterbeprozess über Jahrhunderte häufig selbstverständlich von Einzelnen, von der Familie, von Nachbarn und von der engeren Gemeinschaft geleistet wurde, ist die Bereitschaft und die Möglichkeit dazu in den vergangenen Jahrzehnten deutlich zurückgegangen. Seit einigen Jahren wollen sich aber viele Menschen mit der Tabuisierung und Anonymisierung von Sterben, Tod und Trauer nicht mehr abfinden. Sie bemühen sich je an ihrem Ort um eine intensive Begleitung aller Betroffenen: in der Familie, im Alten- und Pflegeheim, im Krankenhaus oder in der Gemeinde. Viele von ihnen haben dabei Anregungen von der rasch wachsenden „Hospizbewegung“ erhalten. Der Rat der Evangelischen Kirche in Deutschland und die Deutsche Bischofskonferenz haben seit 1989 diese Bemühungen aufgegriffen, fortgesetzt und unterstützt.

Nicht zu übersehen ist die zunehmende Zahl von Menschen, die ohne Angehörige oder mittellos sterben. Die Zahl von allein lebenden Menschen in allen Altersstufen steigt. Ihr Lebensweg, der auch das Sterben einschließt, gestaltet sich außerdem anders als das gemeinsame Leben in Partnerschaft, Ehe und Familie. Das durchschnittliche Todesalter hat sich immer mehr nach oben verschoben. Das Sterben zu Hause im Kreis der Familie und der Angehörigen sowie der Nachbarn ist eher selten geworden. Die Bestattungskultur bietet einen Spiegel der verschiedenen Einstellungsänderungen zum Tod. Die Gestaltung des Lebens bestimmt auch den Umgang mit dem Sterben. Immer wieder wird die Forderung nach aktiver Sterbehilfe (Tötung auf Verlangen) laut. In unserer Gesellschaft werden Wohlstand, steigender Lebensstandard und Vitalität bis ins hohe Alter hinein als programmatische Ziele verkündigt. Viele Menschen können sich für das eigene Leben kaum mehr Entbehrungen und Grenzsituationen vorstellen. Die eindrucksvollen Erfolge der Medizin führten zu einer zuweilen ins Unermessliche gehenden Hoffnung auf Wiederherstellung der Gesundheit, auf Schmerzbeseitigung oder auf ein Leben mit einem „neuen Organ“. Heute sehen viele in einem langen und erfüllten Leben das Ziel. Manche erwarten auch von einer Reinkarnation den Ausgleich für die erfahrenen Entbehrungen und die nicht erfüllten Hoffnungen. Der Glaube an ein Leben nach dem Tode im Sinne einer einmaligen personalen Vollendung (ewiges Leben) tritt eher zurück.

Gerade weil die private und soziale Tabuisierung sich als schädlich für unser Leben erwiesen hat, werden Sterben, Tod und Trauer wieder auf neue Weise auch in der Öffentlichkeit gesellschafts- und gesprächsfähige Themen. Dazu hat sicher auch in gewisser Weise das öffentliche Leiden und auch Sterben von Papst Johannes Paul II. beigetragen, das trotz des medialen Interesses doch die Intimität und die Würde am letzten Ende bewahrt hat.

In aller Kürze möchte ich aus der Sicht des katholischen Glaubens, der hier auch weitgehend die christlichen Kirchen im Konsens sieht, die folgenden Grundsätze ansprechen. Sie ergeben sich aus dem bisher Gesagten und führen dies weiter zum Konkreten.

1. Jeder Mensch möchte leben und sich im Leben voll entfalten. Wer krank ist, stößt an Grenzen, die sich besonders in Hinfälligkeit und Hilflosigkeit, Not und Leid, Schmerz und Elend bezeugen. Wer so krank ist, sucht Hilfe. Dieses Angewiesensein auf Hilfe ist elementar. Die Hoffnung bezieht sich zuerst auf die Nächsten, besonders aber auf den Arzt.

2. Die unvermeidbare natürliche Grenze des weiterhin grundsätzlich endlichen Lebens konnte immer wieder und weiter ausgedehnt werden. Dies erzeugt eine eigentümliche Ambivalenz in der Grenzerfahrung: Einerseits hält man – wenigstens in der Tendenz – den medizinisch-technischen Fortschritt für fast unbegrenzt, sodass der Tod immer stärker in die Ferne rückt oder als ein Tabu erscheint; anderseits wird gerade angesichts der Übermacht des ausnahmslos jeden ergreifenden Todes auch die ganze Ohnmacht des Menschen offenkundig wie sonst kaum irgendwo.

3. Die Erfahrung der Grenze in der Krankheit und erst recht im Tod ist ein reales Zeichen, das auf die Endlichkeit und Beschränktheit des Menschseins hinweist. Dies kann dazu führen, dass man den Menschen als absurdes Wesen oder als Fehlkonstruktion einschätzt. Es gibt sehr verschiedene Reaktionen darauf: geradezu titanisches Sichaufbäumen, aber auch selbstvergessene Ergebung in das „Schicksal“. Das Rätsel des Todes verschwindet aber auch da nicht, wo man glaubt, alle Ansprüche des Unbedingten hinter sich lassen zu können. Darum bleibt die Stellung zum Tod der Prüfstein jedes Menschenbildes und für jede Anschauung vom Leben. Die Erfahrung der Grenze lässt sich nicht verleugnen, aber auch nicht überspielen. Der menschheitsalte Kampf gegen den Tod hat in unserer Zeit ungeahnte Möglichkeiten entwickelt und faszinierende Erfolge erzielt. Zuletzt erweist es sich doch, dass der Tod mächtiger ist. Dies ist für den Menschen, besonders für den Menschen von heute, schwer zu ertragen. Zugleich wächst die Versuchung, den Vorgang des Sterbens von Außen maßgeblich zu beeinflussen. „Wir regeln den Eintritt ins Leben, es wird Zeit, dass wir auch den Austritt regeln.“ (Max Frisch, Tagebuch 1966-1971)

4. Der biblische Glaube versteht Endlichkeit und Grenze im Sinne der Kreatürlichkeit. Das Geschöpf weiß, dass es nicht sein muss, aber doch ist. Die Kreatur grenzt an das Nichts, ohne einfach nichtig zu sein. Schon durch seine Existenz und sein Wirken hat das Geschöpf eine eigene Wirklichkeit. Aber diese ist ihm immer schon geliehen. Das Geschöpf verkapselt sich nicht in sich selbst. Obwohl das Geschöpf in sich selbst etwas Positives ist, ist es nicht einfach selbstgenügsam. Es gelangt mehr zu seiner Vollkommenheit, wenn es seine „Armut“ annimmt, alles von einem Anderen zu empfangen und sich in ihm zu vollenden. Bezogensein auf Gott ist kein Defekt, sondern die höchste Möglichkeit. In dem Augenblick, in dem die Kreatur diese seinsmäßige Demut verkennt und sich absolut auf sich selbst stellt, wird sie anmaßend, weil sie das ihr zugedachte Maß nicht annimmt. In dieser Verweigerung der Annahme kreatürlicher Armut liegt so etwas wie die Wurzel dessen, was man Urverfehlung und Ursünde nennt.

Dabei ist der Mensch freilich nicht in der Schicksalhaftigkeit seiner individuellen oder kollektiven Naturausstattung gefangengesetzt, sondern er soll auch die Vernunft gebrauchen. Darin zeichnet sich ja seine Menschenwürde besonders aus. Er tut dies, um nicht bloß die Defekte der faktischen menschlichen Natur zu heilen, sondern um die unvermeidbare Grenze des Lebens erträglich zu machen. Aber diese Versuche der Überwindung der „Grenze“ dürfen nicht insgeheim von einer Erwartung ausgehen, die aufgezeigte Kreatürlichkeit des Menschseins könnte grundsätzlich aufgehoben werden. Es gibt hier gewiss von der schlichten Verdrängung des Todes bis hin zu Träumen von einem Leben ohne Altern und Sterben viele solche und ähnliche Grundeinstellungen.

5. Die Erfahrung dieser Kreatürlichkeit berührt auch das Verständnis der „Selbstbestimmung“. Sie sollte u.a. auch das Verhältnis zwischen Arzt und Patient, zwischen dem Kranken und dem Pflegepersonal bestimmen. Alle Partner sind durch die Annahme des gemeinsamen Menschseins und die Erfahrung seiner Grenzen miteinander verbunden. Dies schafft eine elementare geschwisterliche Solidarität, die ein Stück weit unabhängig ist von der konkreten Situation des Einzelnen, der gesund oder krank ist. So kann die Not und Hilfsbedürftigkeit des Kranken besser Rücksicht finden, aber auch die menschliche Würde des Lebens und Sterbens hat ein gemeinsamen Fundament, das verhindern sollte, dass der Kranke einfach zum „Objekt“ wird, oder dass der Patient nur Leistungen fordert. Dies sollte auch die Qualität des Vertrauens zwischen Arzt und Patient erleichtern.

IV.

Das ganze Thema wird immer mehr vom Begriff der Autonomie bzw. der Selbstbestimmung geleitet. Dies ist ein Signalwort für die Kennzeichnung der Neuzeit und des modernen Denkens. Sittliches Handeln soll nicht von beliebigen Antrieben oder externen Autoritäten, sondern von der menschlichen Freiheit und Vernunft bestimmt sein. Kein Anspruch soll als sittlich verbindlich betrachtet werden, der nicht von der Vernunft als solcher erkannt und anerkannt worden ist. Der Gedanke, dass es die Einsehbarkeit durch die Vernunft ist, über die sich alle Verbindlichkeit vermitteln muss, und dass allein diese Vermittlung eine Norm der subjektiven Willkür und Beliebigkeit entzieht, ist der Kern des Begriffs der Autonomie. Es ist verständlich, dass man gerade in der medizinischen Ethik das Prinzip der Selbstbestimmung herbeiruft, um nämlich bei der Mächtigkeit heutiger medizinischer Möglichkeiten eben die Freiheit und die Personwürde des Menschen zu retten. Es besteht die Gefahr, die eigene Verantwortlichkeit gegenüber dieser Übermacht einzubüßen. Das Prinzip der Selbstbestimmung muss gerade auch von dieser Absicht her verstanden und begriffen werden.

Es geht also darum, dass das menschliche Subjekt in Situationen des Angewiesenseins auf die Hilfe anderer die Spielräume von eigener Entscheidung und persönlicher Gestaltung den Trägern beruflicher Rollen, z.B. den Ärzten oder dem Pflegepersonal, aber auch anderen Instanzen, nicht preisgibt. Durch die hohe Vernetzungsdichte und die Komplexität eines Großteils des menschlichen Handelns hat Selbstbestimmung heute einen hohen Stellenwert und gilt als ein vordringliches Ziel ethischer Erziehung.

Es ist aber nicht zu übersehen, dass in diesem Begriff der Autonomie sich einzelne Elemente miteinander verbinden, die zunächst einmal überhaupt erkannt und sorgfältig beurteilt werden müssen. Autonomie heißt ja zunächst nicht, dass die menschliche Vernunft und Freiheit allein die Quelle für die Maßstäbe des Handelns ist. Autonomie und Selbstbestimmung dürfen auch nicht eine vollkommene Autarkie vortäuschen, wie sie im Grunde nur Gott selbst zu eigen ist. Leicht schleicht sich in diese Kategorie eine Allmachtsvorstellung des menschlichen Subjekts ein, die auch anthropologisch unangemessen ist. Der Mensch ist z.B. nicht ein autonomes Wesen, das in vollkommener Selbstständigkeit lebt. Bei aller Freiheit und Selbstbestimmung ist es, gewiss verschieden in den einzelnen Lebensphasen, auf andere verwiesen, sodass Angewiesensein auf Hilfe und Fürsorge anderer nicht von vornherein Fremdbestimmungen sind. Auch lässt sich die Endlichkeit eines autonomen Wesens nicht übersehen. Der Mensch besitzt sich nicht völlig selbst. Darum ist er auch nicht einfach der Herr seines Lebens. Dies ist ein entscheidender Grund, warum es auch keine aktive Sterbehilfe geben kann und soll. Dies wird besonders evident, wenn man daran denkt, dass der endliche Mensch nicht nur sterblich ist, sondern auch noch leben kann, wenn er die aktuelle Entscheidungsmöglichkeit und auch das erkennbare Bewusstsein verloren hat. Es ist aber kein Zweifel, dass er dabei die menschliche Würde nicht verliert, ja darauf in besonderer Weise auch einen Anspruch hat. Autonomie kommt also nicht nur dem gesunden, starken, entscheidungsfähigen Menschen zu, sondern auch dem kranken, schwachen und entscheidungsunfähigen Patienten. Aber zweifellos wird hier ein überzogenes Autonomie-Konzept auch unfähig, auf die Situation des Patienten wirklich einzugehen. Im Grunde bietet ein rigoroses Autonomie-Konzept für den wirklich Schwachen keinen Schutz. Es ist dann zwar zunächst logisch folgerichtig, aber eben in einer differenzierten Sicht doch falsch, wenn man die „Ethik der Autonomie“ ganz einer „Ethik der Fürsorge“ unterordnet. Auch dies ist nicht unproblematisch, denn zwischen Arzt und Patient liegt keine einseitige Asymmetrie vor, denn gerade auch der Patient hat immer noch gewisse Rechte. So muss der Arzt beauftragt werden. Ärztliche Fürsorge ist eine Antwort auf das Hilfsbegehren des Patienten, der sich, solange er entscheiden kann, dem Arzt anvertraut.

In dieser Situation entstehen Wünsche und Tendenzen nach einer so genannten Patientenverfügung. Seit Ende der 70er Jahre hat dies auch in Deutschland mehr Aufmerksamkeit gefunden. Eine Patientenverfügung dokumentiert den Willen eines Menschen für den Fall, dass er sich nicht mehr äußern und sein Selbstbestimmungsrecht in Gesundheitsangelegenheiten nicht mehr wirksam ausüben kann. Näher betrachtet ist eine Patientenverfügung ein Oberbegriff, der sämtliche Willensbekundungen eines entscheidungsfähigen Menschen im Vorfeld einer Erkrankung oder des Sterbens umfasst, der für den Fall Rechtsverbindlichkeit erlangen soll, dass er aufgrund seiner Erkrankung oder Verletzung außer Stande ist, seinen aktuellen Willen verbindlich zu artikulieren. Man müsste also generell mehr unterscheiden zwischen einem Patiententestament, einer Betreuungsverfügung und einer Vorsorgevollmacht. Darauf ist später noch zurückzukommen.

V.

Hinter der Forderung nach einer aktiven Sterbehilfe steht sehr oft die verständliche, urmenschliche Angst vor einem leidbelasteten, aussichtslos in die Länge gezogenen oder gar medizinisch-technisch gestreckten Sterbens. Dies muss aber nicht so sein. Es ist gewiss nicht so, dass dem Schwerkranken nur die sinnlose Quälerei und die Auslieferung an die medizinischen Apparate im Namen einer Lebenserhaltung um jeden Preis übrig bleiben. Die Überzeugung, dass kein Kranker direkt und gewollt getötet werden darf, heißt ja nicht, dass der Kranke oder der Arzt sittlich verpflichtet sind, jedwedes irgendwie erreichbares Mittel zur Lebensverlängerung eines Sterbenden anzuwenden. Es gibt also durchaus eine Grenze der Verpflichtung, Leben um jeden Preis zu verlängern. Die Verwendung von schmerzstillenden Mitteln – die Medizin spricht hier von den guten Erfahrungen einer palliativen Sedierung am Lebensende – ist darum qualitativ etwas anderes als die Verabreichung von Mitteln, die in ihrer Wirkung die Zielsetzung haben, das Leben zu beenden. Der qualitative ethische Unterschied zwischen Töten oder Sterben lassen darf nicht eingeebnet werden. Entscheidend ist der Verzicht auf eine eigenmächtige, definitive und totale Verfügung über menschliches Leben, die z.B. über den Sinn bzw. Wert menschlichen Lebens und über Art und Zeitpunkt des Sterbens entscheidet. Jede vorzeitige, direkte und gewollte Beendigung des Lebens ist ein Sichvergreifen am unantastbaren Recht des Menschen auf sein Dasein. Daran ändert auch die Forderung nichts, ein solcher Eingriff dürfe nur mit Wissen und Willen des Schwerkranken erfolgen. Eine unerlaubte Manipulation ist aber auch die mit allen Mitteln medikamentöser oder technischer Art erzwungene, menschlich aber sinnlos gewordene Lebensverlängerung. Der technisch verzögerte Tod darf nicht den Sieg über das menschliche Sterben davontragen. Hier bewegen wir uns in einem hoch-brisanten Raum von ethischem Anspruch und menschlichem Ermessen. Wir sehen das Spannungsfeld zwischen der Selbstbestimmung des Patienten, dem Lebensschutz und der Menschenwürde. Hier kommen auch die anderen Akteure ins Spiel: Die Angehörigen, Freunde – und nicht zuletzt das pflegende Personal und die Ärzte.

Oft wird als Motiv für die aktive Sterbehilfe das Mitleid des Menschen mit dem „sinnlos Leidenden“ angegeben. Das Mitleid, das nicht bereit ist, den Weg mit dem Sterbenden zu gehen, kann sich freilich auch als wenig human erweisen. Dahinter steht ein fragwürdiges Menschenbild, das möglicherweise nur vom Fortschritt und der Vorstellung heiler Ganzheit bestimmt ist. Die Leidensfähigkeit gehört zum Menschen. Die Palliativmedizin kann nach eigenen Angaben nur in circa 1 Prozent der Sterbesituationen keine wirkliche Linderung der Schmerzen erreichen. (Prof. Dr. G. L. N. Radbruch, Aachen). Die Bekämpfung dieser Schmerzen ist heute freilich die Voraussetzung für eine menschliche Bewältigung des Leidens. Die Nähe des Todes gibt dem Menschen – nicht zwangsläufig und nicht in jedem Fall – eine letzte Chance: Sie stellt ihm die Ganzheit seines Leben vor Augen und fragt ihn, ob er die Möglichkeit seines Leben ausgelotet und auf ihre Tragfähigkeit überprüft habe. Mancher Sterbende hat sich in dieser Stunde, die ja dank der Palliativmedizin nicht Einsicht und Verstehen auslöscht, mit seinen Familienangehörigen ausgesöhnt, manches Zerwürfnis abgetragen und ein neues versöhntes Verhältnis zu seiner Mitwelt gefunden. Wahres Mit-leid geht einen solchen Weg geschwisterlich mit, trägt einen solchen Prozess des Sterbens mit und leidet die Reinigung eines menschlichen Lebens mit aus. Es wäre unmenschlich, diese menschliche Möglichkeit ganz zu verhindern. Diese Überlegungen setzen natürlich menschlich eine gründliche Besinnung über den Schmerz und das Leiden in seiner Bedeutung für den Menschen voraus. Das ist bei den bisher angesprochenen Fällen nur bei der Fähigkeit des Patienten zur aktuellen Willensäußerung möglich. Problematisch wird es allerdings im Fall eines Bewusstseinsverlustes, etwa im Fall des Wachkomas, bei Patienten mit einer fortschreitenden Demenzerkrankung oder auch bei wiederholten Schlaganfällen mit der Folge der Unfähigkeit zur Artikulation des eigenen Willens.

VI.

So ist es, insgesamt und zusammenfassend betrachtet, sinnvoll und verständlich, warum Patientenverfügungen angesichts eines im Wandel begriffenen Arzt-Patient-Verhältnisses sinnvoll sind. Manche sprechen geradezu von einem Erfordernis. Der Patient will verstanden werden, er will die kommunikative Verbindung zu einem Arzt, gerade auch seinem Arzt, auch dann erhalten wissen, wenn er sich ihm aktuell nicht mehr mitteilen kann. Ein Weg, um dieses Ziel im Falle krankheits- und/oder altersbedingter Entscheidungsfähigkeit im Sinne des Patienten zu sichern, liegt in der so genannten Patientenverfügung.

Nun gibt es im Laufe der Zeit sehr viele Entwürfe und Formulare für Patientenverfügungen, die sich in Form, Inhalt und Ausführlichkeit erheblich unterscheiden. Ich möchte in diesem Zusammenhang nur auf die „Christliche Patientenverfügung“ der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland in Verbindung mit den übrigen Mitglieds- und Gastkirchen der Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen in Deutschland eingehen, die 1999 in erster Auflage und 2003 in einer überarbeiteten Fassung vorliegt.

Im Wesentlichen geht es dabei um folgende Orientierungen, die sich auf die Sterbesituation beziehen. Ich zitiere: „Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder äußern kann, verfüge ich: an mir sollen keine lebensverlängernden Maßnahmen vorgenommen werden, wenn nach bestem ärztlichen Wissen und Gewissen festgestellt wird, dass jede lebenserhaltende Maßnahme ohne Aussicht auf Besserung ist und mein Sterben nur verlängern würde.“ Diese Verfügung kommt also nicht zum Tragen, wenn der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, z.B. bei anhaltendem Koma oder bei fortgeschrittener Demenzerkrankung. Die Kirchen wollten nicht das Leben von Koma-Patienten oder anderweitig eingeschränkten Menschen generell als lebensunwert darstellen. Es sollte das Missverständnis abgewehrt werden, als gäbe es pauschal zu benennende Situationen vor dem Sterbeprozess, in denen etwa ein Menschenleben aus der Perspektive Dritter und generell als nicht mehr erhaltenswert erklärt werden könnte.

In der zweiten Auflage ist Platz für eigene Formulierungen geschaffen, um Raum zu geben, damit Menschen für solche Krankheiten, die als solche nicht unmittelbar zum Tode führen, ihren Willen zur medizinischen Behandlung erklären können. Damit sind vor allem Patienten gemeint, die sich noch nicht in der Sterbephase befinden, bei denen aber ein „irreversibles tödliches Grundleiden“ besteht. Dieses führt trotz einer medizinischen Behandlung unumkehrbar zu einem unbestimmten Zeitpunkt zum Tode. Dafür gibt es eigens Erläuterungen, auf die ich verweisen muss.

Dies ist freilich ein Problem. Wir bewegen uns hier immer noch in einer gewissen Rechtsunsicherheit, in einem nicht juristisch und gesetzlich abschließend geregelten Raum: Die Bundesjustizministerin Brigitte Zypries hat am 10. Juni 2004 Ergebnisse einer Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ vorgestellt, die von ihr im September des vorangegangenen Jahres eingesetzt worden war. Die Arbeitsgruppe hatte die Aufgabe, die Verbindlichkeit und Reichweite von Patientenverfügungen zu überprüfen, wichtige Bausteine für die Erstellung von Patientenverfügungen zu benennen und Vorschläge zu machen, in welchem Umfang gesetzliche Regelungen die Patientenautonomie befördern könnten. Im Herbst 2004 hatte das Bundesjustizministerium einen Referentenentwurf zum 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetz vorgelegt, zu dem bis 31. Januar 2005 Stellungnahmen abgegeben werden konnten. Die Deutsche Bischofskonferenz und die EKD haben ausführliche Stellungnahmen erarbeitet. Nach der Bildung der Koalition hat die Bundesregierung in vielen Bemühungen an einem neuen Entwurf weitergearbeitet, der wohl auch jetzt unter den Regierungsparteien abgestimmt ist und der wohl bald in die parlamentarische Diskussion eingebracht werden wird.

Gerade in letzter Zeit häufen sich die Äußerungen wichtiger Gremien. So hat der Nationale Ethikrat eine umfangreichere Erklärung „Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende“ am 13. Juli 2006 veröffentlicht (vgl. unsere Stellungnahme vom 13. Juli 2006). Nun kommen die Beschlüsse des Deutschen Juristentags der vergangenen Woche hinzu. Diese Äußerungen werden insgesamt gewiss, zusammen mit der Position der Bundesärztekammer, stark auf die Diskussion der unmittelbaren Zukunft einwirken. Auf einige Aspekte komme ich am Ende zurück.

Patientenverfügungen können eine große Hilfe für die Angehörigen, für Betreuende sowie die Ärztinnen und Ärzte sein. Dabei ist auch eine weitere Aufklärung über die Möglichkeiten menschlicher und medizinischer Hilfe sowie über die Formen von ethisch und rechtlich erlaubter ärztlicher Sterbebegleitung sinnvoll und geboten. Nicht jeder einmal – selbst schriftlich – geäußerte Wille zur Behandlung im Krankheitsfall ermisst die volle Tragweite der Entscheidung. Der Wille, der niedergeschrieben ist, muss nicht identisch sein mit einem tatsächlichen Willen beim Eintreten des Ernstfalles, der zudem bisweilen Jahre später erst konkret werden kann. Problematisch wird es auch hier bei der angesprochenen Phase, in der sich der Patient nicht mehr selbst äußern kann. Was ist der mutmaßliche Wille? Wir brauchen rechtliche Klarheit – nicht zuletzt mit Blick auf die verantwortlichen Ärzte und das Pflegepersonal. Wir müssen uns aber davor hüten, das menschliche Leben weiter zu bürokratisieren und gerade in der letzten Phase seines Lebens die üblichen und vernünftigen Herangehensweisen durch eine unangemessene Juridizierung zu ersetzen.

Ich möchte daher an einige Grundsätze erinnern, von denen sich die Kirchen bei der Frage der Sterbebegleitung leiten lassen. Mit den Ärzten und Ärztinnen in Deutschland wissen sich die Kirchen einig in der Sorge um eine menschenwürdige Sterbebegleitung. Die erst vor kurzem überarbeiteten und im Mai 2004 veröffentlichten Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung sprechen sich für Leidminderung, Zuwendung und Fürsorge aus und erteilen jeder Form von so genannter aktiver Sterbehilfe, die ja Tötung ist, eine klare Absage. Dies ist gleichzeitig eine deutliche Ablehnung jeder Form von Annäherung an Euthanasie-Regelungen, die in manchen unserer Nachbarländer als geltendes Recht eingeführt wurden. Das Tötungsverbot, also die Unantastbarkeit des Lebens eines anderen Menschen, steht auch einer Tötung auf Verlangen und der Beihilfe zum Suizid strikt entgegen. Ein Patient, der bei vollem Bewusstsein ist, kann und darf medizinische Eingriffe an sich verweigern. Es ist ihm jedoch nicht erlaubt, bestimmte medizinische Handlungen zu verlangen, etwa die Gabe von Medikamenten, die den Tod herbei führen.

Schwerstkranke und sterbende Menschen dürfen in keinerlei Hinsicht unter Druck gesetzt werden oder den Eindruck gewinnen, dass man sich ihrer entledigen wolle. Sie sollen sich gerade in den schwächsten Phasen ihres Lebens gewiss sein dürfen, dass sie als Person wertvoll bleiben und Unterstützung erhalten. Selbstbestimmte Vorsorge von Patienten und die Achtung der Wünsche und Vorstellungen der konkreten Person können ihren Niederschlag in Patientenverfügungen finden. Wenn gerade in einer der schwächsten Phasen des Lebens – an seinem Ende – die Selbstbestimmung durch Fremdbestimmung konfrontiert ist, so soll die Patientenverfügung doch das Mindestmaß an Mitbestimmung ermöglichen, das zu einem menschenwürdigen Sterben erforderlich ist. Hier sind Patienten, Ärzte, Angehörige und Pflegepersonal gleichermaßen gefordert. Ich möchte hier aber auch an die Klinikseelsorge erinnern, der hier gewiss eine wichtige Rolle zukommt.

Wenn wir die unbedingte Schutzwürdigkeit des menschlichen Lebens auch und gerade am Lebensende einfordern, sind wir uns durchaus bewusst, dass der Rückgriff auf die Würde des Menschen heute in der Gefahr steht, geradezu inflationär gebraucht zu werden. Vielen kommt der Begriff Menschenwürde wie eine leere Hülse oder ein ungedeckter Scheck vor. Selbst in der Fachdiskussion unter Verfassungsrechtlern wird die unbedingte Geltung der Menschenwürde in Frage gestellt. Deshalb tun alle, die von der Würde des Menschen sprechen, gut daran, zu erläutern, was sie damit meinen. Ich habe dies oben im Blick auf die Kreatürlichkeit des Menschen und seine Ebenbildlichkeit Gottes versucht.

Wir legen bei unserer Rede von der Menschenwürde ausdrücklich Wert auf die grundlegende und unverzichtbare Feststellung, dass die Würde dem Menschen als Mensch zukommt, unabhängig von jeder äußeren Situation. Es geht nicht um die Frage, wie viel Würde ein Mensch ausstrahlt. Es geht auch nicht um die Frage, wie würdig und „lebenswert“ das Leben eines Menschen noch für andere erscheint. Die Würde eines Menschen ist einer Taxierung nicht zugänglich. Sie kann nicht bemessen werden. Die Menschenwürde ist unantastbar und bedeutet einen unbedingten Anspruch auf Achtung und Schutz. Dieser Geltungsanspruch liegt jeder positiven staatlichen Gesetzgebung voraus. Wer ihn aufgibt, kann die Dynamik nicht mehr aufhalten, durch welche die Würde des Menschen mehr und mehr eingeschränkt wird. Sie gerät dann zusehends unter die Verfügungsgewalt herrschender gesellschaftlicher Meinungen. Dies hat nichts mit einer „Dammbruch-Rhetorik“ zu tun, wie manche meinen. Wer die Diskussion auf verschiedenen Ebenen verfolgt, sieht deutlich, dass die Gefahr eines Dammbruchs ausgesprochen real ist.

Wenn wir von der Würde des Menschen am Ende seines Lebens sprechen, geht es um die Frage: Wie können dem je einzelnen Menschen bis zum Ende seines Lebens und im Sterben die Achtung und der Schutz zuteil werden, die seiner Würde entsprechen? Diese Frage lässt sich nicht auf die Tage oder Stunden des Sterbens eines Menschen beschränken. Sie ist eng damit verbunden, wie wir als einzelne Menschen und als Gesellschaft insgesamt mit der Vergänglichkeit und Gebrechlichkeit menschlichen Lebens umgehen. Evangelische und katholische Kirchen haben sich dazu in den letzten Jahren immer wieder gemeinsam und einzeln geäußert. So sei zum Beispiel hingewiesen auf die gemeinsame Erklärung „Gott ist ein Freund des Lebens“ (1989), auf die gemeinsame Textsammlung „Sterbebegleitung statt aktiver Sterbehilfe“ (2003) und auf entsprechende Erklärungen der deutschen Bischöfe, zusammengefasst in „Die deutschen Bischöfe Nr. 47“.

Der Jugendkult einer Spaß- und Erlebnisgesellschaft erschwert eine Auseinandersetzung mit der Vergänglichkeit des Lebens und mit dem eigenen Tod. Wir setzen ihm eine „Kultur des ganzen Menschen“ entgegen: eine Kultur, die die eigene Bedeutung jedes Lebensalters sieht und auch die Würde eines gebrechlichen Menschen im Blick behält. Menschen, die am Ende ihres Lebens stehen, dürfen nicht als „Auslaufmodelle“ und „Altlasten“ beiseite geschoben werden. Das Sterben soll nicht verdrängt und tabuisiert werden. Auch die letzte Phase des menschlichen Lebens ist als bedeutsame Lebenszeit zu sehen.

Gesetzliche Regelungen und gesellschaftliche Konventionen, die einer aktiven Sterbehilfe den Weg ebnen, sind ein Irrweg, den wir entschieden ablehnen. Eine solche Praxis kann die von ihr zuweilen erhoffte Förderung der Humanität nicht erbringen. Vielmehr setzt sie alte, behinderte, schwerstkranke und sterbende Menschen unter einen enormen Druck, der Gesellschaft nicht zur Last zu fallen und sich deren Forderungen zu beugen. Angebliche Freiwilligkeit und faktischer Zwang lassen sich in einer solchen Praxis kaum mehr trennen. Die Erfahrungen aus Belgien und den Niederlanden sprechen eine deutliche Sprache: Der Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion in der Enquetekommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ des Deutschen Bundestags, Thomas Rachel, spricht von etwa 3000 Menschen jährlich, die dort auf Verlangen aktive Sterbehilfe durch Ärzte erhalten. Bei ungefähr 1000 Patienten werde aktive Sterbehilfe durchgeführt, ohne dass sie darum gebeten hätten. Nur etwa die Hälfte der Fälle werde den Aufsichtsbehörden gemeldet. Diese Zahlen sind alarmierend.

Die Angst vieler Menschen vor einem schmerzhaften, qualvollen und einsamen Sterben nehmen wir sehr ernst. Diese Angst lässt viele Menschen nach „aktiver Sterbehilfe“ fragen. Insbesondere wenn in Umfragen im Zusammenhang mit einem leidvollen Lebensende nach der Akzeptanz einer „aktiven Sterbehilfe“ gefragt wird, sprechen sich in Deutschland 70 % der Befragten für diese Möglichkeit aus (Allensbach-Umfrage 2001). Wird jedoch in der Fragestellung die Alternative zwischen „aktiver Sterbehilfe“ einerseits und Schmerztherapie und Hospizarbeit anderseits angesprochen, sinkt die Akzeptanz auf – immerhin noch – 35,4 %. Bei Frauen ist diese Akzeptanz deutlich geringer als bei Männern (Zahlen der Deutschen Hospizstiftung). Bei aller Vorsicht ist die Tendenz deutlich erkennbar: Je weniger sich Menschen vor einem qualvollen Sterben fürchten müssen, desto weniger drängen sie auf eine aktive Tötung Sterbender. Zu einem achtungsvollen Umgang mit Sterbenden gehören unabdingbar persönliche Begleitung und Betreuung, respektvolle Pflege, aber auch eine medizinische Versorgung, die Schmerzen lindert und den Prozess des Sterbens begleitet, ohne ihn in unnötiger Weise zu verlängern.

Die Palliativmedizin hat sich in den letzten Jahren als wichtiges Instrument der medizinischen Betreuung Schwerstkranker und Sterbender etabliert. Die Erkenntnisse in diesem Bereich ermöglichen heute ein ausgesprochen individuelles Eingehen auf die jeweilige Situation eines im Sterben liegenden Menschen. So ist eine medizinische Betreuung möglich, die tatsächlich eine erhebliche Linderung von Schmerzen und Qualen bedeutet, ohne jedoch – auch im Endstadium – selbst den Tod herbei führen zu dürfen. Die Herausbildung eines eigenen Profils von „Palliative-Care“ spiegelt diese Entwicklung in Wissenschaft und Praxis der Pflege wider. Es bleibt eine Herausforderung, diese Versorgung der Bevölkerung mit palliativpflegerischer und palliativmedizinischer Betreuung gerade am Lebensende in unserem Land auszubauen und zu fördern. Nachdrücklich begrüßen wir die Entfaltung und immer breitere Umsetzung der Hospizidee. Viele Menschen engagieren sich hier im Sinn einer „Kultur des ganzen Menschen“.

Ob in der Hospizarbeit, in der Klinik, in ambulanter oder stationärer Pflege, im Besuchsdienst oder in der Familie – alle, die Menschen in ihrem Sterben achtsam begleiten, leisten einen unersetzlichen Dienst an der Würde des Menschen. Dies ist unter anderem Ziel der ökumenischen „Woche für das Leben“, die jeweils im Mai jährlich wechselnde Themenschwerpunkte aus dem Bereich des menschlichen Lebens in allen seinen Phasen vom Beginn bis zum Ende aufgreift. 2004 haben wir das Lebensende besonders in den Blick gerückt. Wir rufen dazu auf, die Begleiterinnen und Begleiter Sterbender in ihrer schweren und oft belastenden Aufgabe nicht allein zu lassen. Sie sollen spüren können, dass ihr Dienst nicht nur den Sterbenden, sondern auch den Lebenden wertvoll ist. Gefragt sind Angebote der Begleitung und Beratung, aber auch spirituelle Angebote, die ein Gespür dafür vermitteln, dass das letzte Weggeleit Sterbender in Gottes Hand gelegt werden darf. Viele Pfarrgemeinden und Gruppen leisten hier mit ihren Besucherdiensten Vorbildliches.

Und noch ein Letztes möchte ich zumindest kurz erwähnen. Es gehört unbedingt in diesen Themenbereich: Die Würde des Menschen drückt sich auch in unserer Abschieds- und Erinnerungskultur aus. Begräbnisformen, Rituale und Symbole können der Trauer der Angehörigen, dem radikalen Ernst des Todes und dem persönlichen Gedenken des verstorbenen Menschen einen angemessenen Ausdruck verleihen. Wenn sie dies nicht tun, bleiben sie hinter dem Anspruch zurück, den die Würde des Menschen auch über den Tod hinaus erhebt. Für uns Christen verbindet sich in der Bestattungskultur die Trauer mit der Hoffnung: Trauer über den Abschied von einer unersetzbaren Person und Hoffnung auf ein Leben in Gottes allumfassender Liebe, die den Tod überwindet. Eine christliche Bestattungs-, Trauer- und Erinnerungskultur ist daher deutlicher und unverwechselbarer Ausdruck christlicher Auferstehungshoffnung. Sie gehört zum Leben und Sterben dazu. Nur in dieser umfassenden Sicht können wir dem Menschen in seiner Würde letztlich gerecht werden.

Es gibt hier schwerwiegende Probleme, die nicht ausdiskutiert sind und die noch der weiteren Diskussion bedürfen. Diese ist im Lauf der letzten Zeit von sehr verschiedener Seite außerordentlich differenziert geführt worden. Es ist unmöglich, den Positionen in einem einzelnen Referate gerecht zu werden. Dies ist auch nicht notwendig, da vielfach darüber in diesem Forum Intensivmedizin berichtet und diskutiert wird. Ich will aber wenigstens die Probleme nennen, um die es geht, die freilich in einem eigenen Vortrag nochmals entfaltet werden müssten:

-Verbindlichkeit von Patientenverfügungen (unsere Position: Sie sind kein volles Surrogat einer aktuellen Willensäußerung, jedoch ein wesentlicher Anhaltspunkt für die Ermittlung des Patientenwillens durch den Betreuer oder Bevollmächtigten). Patientenverfügungen sollen durchaus verbindlich sein. Man sollte aber ihren Indizcharakter nicht unterschlagen. Es gibt gewiss Fälle, wo sie keine volle Bindungswirkung haben.

-Reichweite von Patientenverfügungen (unsere Position: Wir sind für die Einschränkung der Reichweite von Patientenverfügungen, und zwar auf zum Tode führende Erkrankungen in dem schon früher dargelegten Sinn.).

-Behandlungsabbruch bei Wachkoma-Patienten (unsere Position: Lebenserhaltende Maßnahmen dürfen bei Wachkoma-Patienten nicht eingestellt werden; Wachkoma-Patienten sind Lebende. Die künstliche Ernährung zählt für uns zur Basisversorgung, die immer zu gewährleisten ist; es ist kein medizinischer Eingriff, dessen Abbruch verfügt werden darf).

-Schriftform (unsere Position: Wir empfehlen die Schriftform von Patientenverfügungen, würden sie aber nicht in jedem Fall strikt vorschreiben).

-Vormundschaftsgerichtliche Genehmigung: Man kann für oder gegen die Einschaltung des Vormundschaftsgerichts votieren. Es gibt durchaus Gründe für die Erfordernis einer Genehmigung. Das Gericht muss besonders prüfen, ob dem Willen des Betroffenen durch die Entscheidung des Betreuers oder Bevollmächtigten entsprochen wird. Insofern schützt es die Selbstbestimmung des Patienten gegen Irrtum und Missbrauch.

-Auf eine Thematik, die auch nicht Gegenstand dieses Referates ist, will ich hier nicht ausführlicher zurückkommen. Sie spielt im schon genannten Text des Nationalen Ethikrates „Selbstbestimmung Fürsorge am Lebensende“ und auch bei den Beschlüssen des Deutschen Juristentages eine Rolle. Es geht um die Mitwirkung von Ärzten bei der Selbsttötung. Hier scheinen mir beide Stellungnahmen weit zu gehen, wenn z.B. künftig „in Kenntnis der Freiverantwortlichkeit einer Selbsttötung diese nicht verhindert und eine nachträgliche Rettung unterlassen wird“, nicht strafbar werden soll. Ich habe grundsätzliche Zweifel an einer Formulierung wie „Freiverantwortlichkeit einer Selbsttötung“. Ich habe Zweifel, ob man dem Arzt einen Dienst erweist, wenn man einen ärztlich assistierten Suizid zulässt, der nicht mehr missbilligt wird.

Damit sind schwierige Fragen berührt, die wohl noch keine Lösung gefunden haben. Ich habe aber die gemeinsamen Aussagen beider Kirchen skizziert. Es bleiben schwierige Fragen. Ich will nur das Verhalten in den Wachkoma-Patienten-Einrichtungen nennen, die ich, soweit sie im Bistum Mainz liegen, gelegentlich wieder besuche. Dabei muss ich immer wieder mit großer Dankbarkeit feststellen, in welch hohem Maß Frauen und Männer in diesen Stationen einen überaus eindrucksvollen Einsatz für das Leben, eben im Zweifelsfall für das Leben, leisten, den sie durchaus auch als Dienst im Namen der Kirche verstehen. Wir dürfen diesen Dienst, wenn wir den Lebensschutz ernst nehmen, nicht aufgeben. Dafür müssen wir auch die Medizin und die Ärzte bitten, diesem Bereich den vollen Lebensschutz angedeihen zu lassen. Dies gilt aber auch analog für die Kassen, damit sie diesen höchst eindrucksvollen Einsatz für das Leben auch in Zukunft nicht gefährden. Es kommt nämlich auf die Rahmenbedingungen an, unter denen wir auch stehen. Eine Krankenschwester in unserer Giessener Wachkoma-Patienten-Station sagte mir beim Abschied, als ich ihr für die bereits neunjährige Tätigkeit bei den Wachkoma-Patienten dankte: „Ich kann ja gar nicht anders, ich liebe sie alle, wie sie sind.“ Jeder, der an dieser Stelle Verantwortung trägt und den Lebensschutz für diese Kranken – nicht selten sind es unschuldige Opfer von Verkehrsunfällen – einschränken möchte, sollte erst einmal solche Einrichtungen besuchen. Dann wird er, wenn er es ernsthaft will, nachher anders denken.

Ich bin überzeugt, dass wir die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen brauchen, wenn auch stärker im Sinne eines Indizcharakters. Wenn wir keine differenzierte Sterbebegleitung verbindlich verankern, werden wir die Zustimmung zu Formen „aktiver Sterbebeihilfe“ kaum eindämmen können. Aber mit derselben Klarheit muss auch unmissverständlich unterschieden werden zwischen solchen Handlungen, die den Tod aktiv herbeiführen und deshalb ethisch entschieden abzulehnen sind, und solchen, die dem Sterbenden bei einem menschenwürdigen Sterben beistehen, ohne den Tod in irgendeiner Weise herbeizuführen.

Die ganze Diskussion zeigt uns erneut wieder, wie wahr die alte Weisheit ist, dass jeder Mensch seinen Tod stirbt. Deswegen gibt es bei aller Notwendigkeit von Rahmenvorschriften auch nicht die Möglichkeit, alles bis in die letzten Einzelheiten rechtlich festzulegen. Es ist gut, wenn der Betroffene in einer bedrohlichen Situation seines Lebens selbst sich Gedanken gemacht und sich entsprechend geäußert hat. Aber ich denke, dass es immer wieder altehrwürdiger Tugenden bedarf, um diese menschliche Situation zu mildern. Es braucht die Zusammenarbeit und das Zusammenspiel aller Menschen in der Umgebung eines Schwerstkranken. Dazu gehören die Ärzte und die Pflegekräfte, die Angehörigen und die Freunde, die Seelsorger und die Psychologen. Dabei muss wirklich eine menschliche „Compassion“ vorherrschen, ein Betroffensein vom Leiden eines Menschen. Schließlich wird man, besonders im Blick auf den Arzt, nie das Vertrauen verlieren dürfen, das er in seinen Möglichkeiten so entscheidet, wie es für das Wohl des Menschen am besten ist. Alle notwendigen papierenen Normen können dieses Vertrauen und seine Einlösung nie ersetzen.


Mit freundlicher Genehmigung von: http://www.dbk.de

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